Over COVID-19 en andere doodsoorzaken
Bewering van Annemans et al. (27 augustus 2020)
Op medisch vlak heeft de lockdown onder meer geleid tot een oversterfte door andere pathologieën. Recente gegevens schatten die op minstens 30 procent van de totale oversterfte. Dat cijfer stemt exact overeen met het aantal patiënten dat ‘vermoedelijk aan Covid-19 is overleden’.
Samenvatting
Het feit dat niet alleen COVID-19 maar in ruime mate de lockdown maatregelen geleid hebben tot oversterfte is niet correct en kan bijgevolg niet wetenschappelijk onderbouwd worden. Vooreerst merken we op dat de doodsoorzaken voor 2020 nog niet in detail geanalyseerd zijn voor 2019 en voorgaande jaren bestaat er wel een analyse. Voor de COVID-19 periode geldt in België dat oversterfte ongeveer gelijk is aan COVID-19 sterfte. Ongeveer 93% van de COVID-19 sterfte tot op heden situeert zich in maart en april 2020, wat dus betekent dat het niet kan toegeschreven worden aan de lange termijn effecten van de lockdown. In grotere landen, zoals Frankrijk, waar verschillende streken binnen hetzelfde land zeer verschillende incidenties hadden, maar waar voor lange tijd dezelfde nationale maatregelen golden, zien we dat de oversterfte samenvalt met de streken waar heel veel besmetting was. In eigen land zien we dat ongeveer 10% van de COVID-19 doden in Limburg te betreuren vielen, terwijl de provincie slechts ongeveer 7.5% van de bevolking omvat. In andere streken is er zelfs een aanwijzing voor een lichte daling van de sterfte tegenover het langjarige gemiddelde. De Belgische infection fatality rate (de proportie van doden over het totale aantal besmettingen) is punctueel lager dan wat uit internationale cijfers blijkt.
Dat er dus bij ons een belangrijke extra fractie overleden zou zijn ter wille van de lockdown maatregelen zelf zien we niet terug in dit cijfer, wel integendeel. De bewering dat 30% van de oversterfte is toe te schrijven aan niet COVID-19 gerelateerde pathologie klopt dus niet.
We merken ook op dat de mortaliteit bij de seizoensgriep zeker niet mag geminimaliseerd worden, maar dat ze desalniettemin wereldwijd veel lager is dan wat we tot op heden optekenen bij COVID-19.
Informatie omtrent doodsoorzaken
Voor België wordt deze informatie bijgehouden door StatBel en bij Sciensano vinden we een gedetailleerd rapport van gezondheidstoestand van 2019, inclusief een verslag over de doodsoorzaken. Zie ook deze informatie.
Deze informatie is nog niet beschikbaar voor 2020. Hierop kan de bewering dus niet gebaseerd zijn. Laten we daarom de algemene cijfers over COVID-19 sterfte en over oversterfte in België bekijken.
Oversterfte en COVID-19 sterfte
Zoals aangegeven in de studie van Aron et al. (2020), valt de Belgische oversterfte quasi samen met de gerapporteerde COVID-19 sterfte, bevestigde en vermoedelijke gevallen.
Laten we aannemen dat een grote fractie van de gerapporteerde COVID-19 sterfte afkomstig is van andere doodsoorzaken, met vooral aandacht voor de gevolgen van een langdurige lockdown.
Er zijn tot op heden 9879 overlijdens aan COVID-19 toegeschreven. Daarvan:
7426 overlijdens of 75.2% van het totaal gedurende weken 11 - 17 (midden maart-april 2020) 1790 overlijdens of 18.1% van het totaal gedurende weken 18 – 21 (mei 2020) 663 overlijdens of 6.7% van het totaal vanaf week 22 tot op heden (juni, juli en het grootste deel van augustus 2020)
De fractie van vermoedelijke COVID-19 overlijdens situeert zich voor het leeuwendeel in de maanden maart-april, ter wille van de toenmalige beperkte testcapaciteit en -strategie – mensen konden in vele gevallen gewoonweg niet getest worden. Het is dus foutief om te insinueren dat de “vermoedelijke” COVID-19 overlijdens géén COVID-gevallen waren.
Dat zou betekenen dat de sterfgevallen ter wille van langdurige lockdown maatregelen… vooral plaatsgrepen in de eerste 6 weken van die maatregelen!
Infection fatality rate (deels overgenomen uit ons document omtrent mortaliteit van 23/08/2020)
We kunnen het voorgaande ook nog bekijken in het licht van de infection fatality rate (IFR): het percentage van het totale aantal mensen dat overlijdt aan een besmetting met COVID-19. Eerst een woordje uitleg.
We weten dat de bevestigde gevallen (niet doden, doch mensen die een door een test bevestigde infectie hebben met het SARS-CoV-2 virus) slechts een fractie is van dit totale aantal. Voor de periode van aan het begin van de epidemie tot en met 9 mei 2020 werd dit door Molenberghs et al. (2020), gebaseerd op sero-prevalentie (d.w.z. op basis van antilichamen) gegevens, geschat, afgerond op duizendtal, op 699.000 (predictieinterval: 486.000 – 1.005.000). Ondertussen is er een toename: schattingen vandaag, gebaseerd op de modellen van Abrams et al. (2020) en Willem et al. (2020), geven aan: 926.000 besmette Belgen (predictieinterval: 574.000 - 1.278.000).
Het is internationaal ondertussen goed geweten dat de IFR zeer sterk afhankelijk is van leeftijd en ook van geslacht (Levin et al. 2020). Daarnaast is er ook afhankelijkheid van de gezondheidstoestand (onderliggende aandoeningen of, meer algemeen ‘frailty’, Declercq et al. 2020).
Levin et al. (2020) voerden een systematische review uit en op basis van de weerhouden bronnen maakten ze een inschatting van de IFR over verscheidene Europese landen en sommige staten van de VS gecombineerd. We vergelijken ze met Belgische schattingen (Molenberghs et al. 2020):
| Leeftijdscategorie | IFR Internationaal (Levin et al. 2020) | IFR België (Molenberghs et al. 2020) |
|---|---|---|
| 0 – 24 jaar | 0.0027% | 0.0005% |
| 25 – 44 jaar | 0.039% | 0.017% |
| 45 – 64 jaar | 0.47% | 0.21% |
| 65 – 74 jaar | 2.5% | 2.2% |
| 75 – 84 jaar | 8.6% | 4.3% |
| 85+ jaar | 43% (1) | 12% |
(Voetnoot: (1) De inschatting van Levin et al. (2020) is gebaseerd op een exponentieel model van de vorm log[IFR(leeftijd)]=-7.83+0.124*leeftijd. De kwaliteit van het model voor de oudste leeftijdscategorie dient verder onderzocht omdat de data die ze daarvoor ter beschikking hadden beperkt is. Voor Engeland zien we wel dat bij 75+ de IFR 24.50% is, voor Ijsland bij 80+ is dat 15.66%, voor Nederland tussen 80 en 89 jaar rapporteren ze 12.35%, voor Zuid-Korea bij 80+ hebben ze 12.72%, voor Spanje bij 80+ is dat 7.16% en voor België bij 85+ 11.77%. Het is dus veilig te stellen dat de IFR bij 85+ gemiddeld waarschijnlijk wel boven 15% ligt.)
We merken op dat de IFR hoger is bij mannen dan bij vrouwen. Als vuistregel is de IFR, voor een gegeven leeftijdscategorie, bij mannen 50% hoger dan bij vrouwen. Voorbeeld: bij 65-75 jaar: in België 1.61% bij vrouwen 2.29% bij mannen.
Voor België vinden Molenberghs et al. (2020) een IFR van 1,25% voor de hele populatie, over leeftijden en geslachten heen. Voor de populatie buiten de WZC is dat 0,43%. Gelet op de leeftijdsopbouw die sterk verschilt van land tot land is dit moeilijk te vergelijken tussen landen. Levin et al. (2020) gebruiken een regressiemethode om voor de bevolkingsopbouw te corrigeren. Zij vinden dat België een iets lagere IFR heeft dan wat er voorspeld wordt op basis van onze bevolkingsopbouw.
Merk op dat er uiteraard onzekerheid is op de statistische schatting van IFR. Een belangrijke bron van onzekerheid is de inschatting van het totale aantal gevallen, want dat is natuurlijk niet exact gekend. Details voor België worden gegeven in Molenberghs et al. (2020). Details voor de internationale analyse worden gegeven in Levin et al. (2020).
Als we nu zouden aannemen dat er in België, door te strenge lockdown maatregelen, 30% doden zouden meegerekend worden bij de COVID-19 doden die eigenlijk simpelweg slachtoffers zijn van maatregelen, dan zou de Belgische IFR inschatting slechter moeten zijn dan de internationale gemiddelden, maar ze zijn net beter.
Onderrapportering in andere landen
In de meeste landen waar een discrepantie wordt vastgesteld tussen COVID-19 en oversterfte gaat het om hogere oversterftecijfers en is de meest waarschijnlijke hypothese die onderzoekers naar voor schuiven de onderrapportering van COVID-19.
Interessant hierbij zijn landen waar slechts enkele regio’s getroffen worden door Covid-19 en de maatregelen voor het gehele grondgebied van kracht waren. Dat is bijvoorbeeld het geval voor Nederland en Frankrijk. De oversterfte concentreert zich volledig in de regio’s waar de hoogste Covid-19 sterfte wordt geregistreerd. In Nederland, waar alleen positief geteste personen als overleden aan Covid-19 werden geteld, meldt het RIVM al op 10 april: “Het werkelijke aantal mensen dat in Nederland overlijdt aan de gevolgen van het nieuwe coronavirus is hoger dan de gemelde aantallen die het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu dagelijks publiceert. Het beeld dat de cijfers geven over de verdeling van sterfte naar bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en regio komt wel overeen.”
https://www.rivm.nl/nieuws/oversterfte-door-nieuwe-coronavirus.
Ook in Frankrijk is zowel de sterfte aan Covid-19 als de oversterfte geconcentreerd in dezelfde regio’s. De maatregelen, die in beide landen gedurende een periode voor het hele grondgebied golden, hebben in de regio’s waar weinig sterfte aan Covid-19 werd gemeld ook geen oversterfte opgeleverd. In tegendeel in sommige van deze regio’s werd zelfs een sterfte vastgesteld die lager lag dan verwacht. Dit fenomeen is ook waargenomen in andere landen waar de epidemie regionaal kon worden ingedamd. Zie bijvoorbeeld de cartografie van Eurostat over de oversterfte per regio ( https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/images/e/e7/Weekly_deaths_w9-w17_2020_update2.gif )
Regio’s in dergelijke landen met weinig viruscirculatie maar wel strenge maatregelen vertonen zelfs ondersterfte.
In eigen land zien we dat ongeveer 10% van de COVID-19 doden in Limburg te betreuren vielen, terwijl de provincie slechts ongeveer 7.5% van bevolking omvat.
Van waar dan die 30 procent?
Dit getal is afkomstig van de studie van Woolf et al. (2020), waarin wordt beweerd dat de oversterfte 30% hoger is dan de geregistreerde COVID-19 sterfte.
Immers, In de Franstalige carte blanche verwijzen de tekstschrijvers expliciet naar het artikel van Woolf en collega’s als bron voor die bewering. Het gaat dus niet om recente gegevens die dit aantonen maar wel om een studie over het verschil tussen de oversterfte en de aan COVID-19 toegeschreven sterfte in de VS waarbij de schrijvers verschillende hypotheses bespreken. In het discussiegedeelte van hun artikel formuleren Woolf et al. (2020) een aantal hypotheses. We citeren: “These estimates suggest that the number of COVID-19 deaths reported in the first weeks of the pandemic captured only two-thirds of excess deaths in the US. Potential explanations include delayed reporting of COVID-19 deaths and misattribution of COVID-19 deaths to other respiratory illnesses (eg, pneumonia) or to nonrespiratory causes reflecting complications of COVID-19 (eg, coagulopathy, myocarditis). Few excess deaths involved pneumonia or influenza as underlying causes. This study has limitations, including the reliance on provisional data, potentially inaccurate death certificates, and modeling assumptions. Large increases in mortality from heart disease, diabetes, and other diseases were observed. Further investigation is required to determine the extent to which these trends represent nonrespiratory manifestations of COVID-19 or secondary pandemic mortality caused by disruptions in society that diminished or delayed access to health care and the social determinants of health (eg, jobs, income, food security).”
Einde citaat.
Vergelijking met de griep (overgenomen uit ons document omtrent mortaliteit van 23/08/2020)
De vergelijking is niet zo makkelijk, omdat we jaar na jaar met een andere ‘cocktail’ van influenza virussen te maken hebben. Op basis van informatie van Sciensano (https://www.sciensano.be/nl/gezondheidsonderwerpen/influenza/cijfers#griep-in-europa- ), van ECDC (https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza) en van Johns Hopkins Univeristy (https://coronavirus.jhu.edu/) komen we tot het volgende beeld.
We verwijzen ook naar:
Jaarlijks wordt in België ongeveer 5 tot 10% van de bevolking getroffen door een griepaal syndroom; dus een half miljoen tot een miljoen inwoners. De IFR van de seizoensgriep schommelt rond de 0.1% (vergelijk dit met onze COVID-19 cijfers van 1.25% voor de hele bevolking en toch nog altijd 0.43% bij de niet-WZC bevolking). Bij griep zien we dat 90% van de overledenen 65+ zijn (voor COVID-19 tot op heden is dat 95% - net ook doordat de WZC populatie in de eerste golf zwaar getroffen was).
Wereldwijd zien we dat 3 tot 5 miljoen ernstige gevallen zijn van seizoensgriep, resulterend in een kwart tot een half miljoen doden.
Op dit ogenblik zijn er wereldwijd iets meer dan 800.000 gerapporteerde COVID-19 doden. We weten dat er in belangrijke mate onder-rapportering is (Aron et al. 2020). We beschikken echter niet voor alle landen en/of deelstaten over een voldoende betrouwbare schatting van deze factor. Maar het staat buiten kijf dat het huidige aantal COVID-19 doden groter is dan 800.000. Studiewerk om van zoveel mogelijk landen onder-rapportering in kaart te brengen zou zeer welkom zijn.
Voor de seizoensgriep wordt er vrij breed gevaccineerd, met wisselend succes omdat niet elk jaar het griepvaccin even doelmatig is. Maar we grijpen dus wel degelijk in op de seizoensgriep. Immers, de combinatie van griepvirussen die in de winter 2020-2021 zal circuleren wordt reeds in januari-februari 2020 vastgelegd door WHO en CDC. Voor COVID-19 was er, zeker in de eerste golf, enkel de mogelijkheid om de epidemie in te dijken of minstens te beheersen door niet-farmaceutische interventies (sociale afstand, mondmaskers, hygiënemaatregelen, beperken van sociale contacten, enz.).
Referenties
Abrams, S., Wambua, J., Santermans, E., Willem, L., Kuylen, E., Coletti, P., Libin, P., Faes, C., Petrof, O., Herzog, S.A., The SIMID COVID-19 team, Beutels, P., Hens, N. (2020). Modeling the early phase of the Belgian COVID-19 epidemic using a stochastic compartmental model and studying its implied future trajectories. https://doi.org/10.1101/2020.06.29.20142851.
Aron, J., Giattino, C., Muellbauer, J., and Ritchie, H. (2020). A pandemic primer on excess mortality statistics and their comparability across countries. https://ourworldindata.org/covid-excess-mortality
Declercq, A., de Stampa, M., Geffen, L., Heckman, G., Hirdes, J., Finne-Soveri, H., Lum, T., Millar, N., Morris, J.N., Onder, G., Szczerbíska, K., Topinkova, E., and van Hout, H. (2020). Why, in almost all countries, was residential care for older people so badly affected by COVID-19? OSE Working Paper Series, Opinion Paper No. 23. Brussels: European Social Observatory.
Levin, A.T., Meyerowitz-Katz, G., Owusu-Boaitey, N., Cochran, K.B., and Walsh, S.P. (2020). Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: Systematic review, meta-analysis, and public policy implications. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.23.20160895v3.
Molenberghs, G., Faes, C., Aerts, J., Theeten, H., Devleesschauwer, B., Bustos Sierra, N., Braeye, T., Renard, F., Herzog, S., Lusyne, P., Van der Heyden, J., Van Oyen, H., Van Damme, P., and Hens, N. (2020). Belgian COVID-19 mortality, excess deaths, number of deaths per million, and infection fatality rates (8 March – 9 May 2020). medRxiv. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.20.20136234v1.
Tkachenko, A.V., Maslov, S., Elbanna, A., Wong, G.N., Weiner, Z.J., and Goldenfeld, N. (2020). Persisent heterogeneit not short-term overdispersion determines herd immunity to COVID-19. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.26.20162420v2
“The impact of contact tracing and household bubbles on deconfinement strategies for COVID-19: an individual-based modelling study”.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.01.20144444v1
Woolf, S.A., Chapman, D.A., Sabo, R.T. et al. (2020). Excess Deaths From COVID-19 and Other Causes. Journal of the American Medical Association, 324, 510-513.