De zomergolf

De strijd tegen het coronavirus is verre van gewonnen. Na de daling van mei-juni is de snelle heropflakkering die zich voordeed vanaf midden juli gestopt een tiental dagen na de strenge maatregelen van eind juli, op nationaal niveau en in het bijzonder in Antwerpen, om nadien te beginnen dalen. We zien in de onderstaande figuur wat er deze zomer gebeurd is in de stad Antwerpen, die duidelijk in een exponentiële fase zat. De maatregelen hebben gewerkt: het werd niet de Mount Everest, maar de Tafelberg.

Weekincidentie in een aantal centrumsteden

De epidemie in andere centrumsteden was op dat moment ook stilaan aan het stijgen; ook daar hebben de nationale maatregelen voor een kentering gezorgd, al ging het trager in het Brussels gewest. We zien dit overigens ook in de provinciale incidenties.

Voortschrijdende weekincidenties in de Vlaamse en Waalse provincies. Beide figuren bevatten het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

Voor een heropflakkering zoals die van midden juli werd door experten al in juni gevreesd. Immers, gedurende zowat de hele maand juni waren er ongeveer 85 tot 100 bevestigde gevallen per dag; 10% daarvan in de stad Antwerpen, wat mee de snelle opflakkering daar zou kunnen verklaren. Vanaf midden juli begonnen we inderdaad het effect te zien van de non-bubbel van 15 personen (dit was feitelijk geen echte beperking van het aantal nauwe contacten), samen met het zomergevoel en de idee dat “het voorbij was”. Heel veel mensen bleven de maatregelen, naar geest en letter, zeer goed opvolgen. Maar tegelijk werden trouw- en andere feesten georganiseerd, mensen vertrokken op vakantie naar het buitenland. In de volkswijken van de grote steden begon het virus aan zijn opmars, en stilaan ook in de omliggende, meer landelijke gebieden.

Het is nuttig om de evolutie van het aantal gevallen in België te vergelijken met andere landen:

14-daagse incidentie in Nederland, Spanje, Frankrijk, Zweden, en België

Op basis van ECDC gegevens, zoals ook vermeld in de dagelijkse rapporten van Sciensano zien we het volgende. Waar België en Spanje een gelijkaardig traject aflegden tot ongeveer 10 augustus, zien we dat vanaf dan België het voorbestemde spoor verliet en de incidentie opnieuw begon te dalen.

Onze Europese positie verbetert in die periode. Op 11 augustus hadden we het 4de hoogste cijfer op het vlak van 14daagse incidentie: 68; Spanje staat dan op 76. Op 6 september stonden we op plaats 8 met 45, terwijl Spanje toen op 241 stond ! Op 20 september stond Spanje op 301, maar België ook alweer op 96. Op 23 september was de Belgische incidentie 116, de zesde slechtste positie van de gerangschikte landen.

September

Dus ja, we zien opnieuw een opflakkering sinds een tweetal weken, waarschijnlijk te wijten aan een dalende motivatie om de maatregelen op te volgen en terugkeer van vakantie, het heropenen van de scholen, met meer mensen op het openbaar vervoer, naschoolse activiteiten, sportclubs, enz. We zien dat ook elders gebeuren. In Duitsland (Robert Koch Instituut) werden net voor de heropening van de scholen 50% van de gevallen geregistreerd bij mensen die in de twee weken daarvoor in het buitenland waren geweest. Nederlands onderzoek (RIVM) van vorige week geeft dan weer aan dat transmissie voor 70% gebeurt binnen huishouden, familie, vrienden- en kennissenkring.

In september zien we dat niet alleen de binnensteden maar ook de landelijke gebieden snel veel nieuwe gevallen noteren. Waar eind augustus zowat de helft van de Belgische gemeenten 0 gevallen over de meest recente twee weken noteerden, zijn er op dit moment amper een handvol gemeenten per provincie in dat geval.

Jammer genoeg is de nieuwe opflakkering gestart vanaf een dagelijks besmettingsniveau dat vijf keer hoger was dan begin juli (400 tegenover 85), en een positiviteitsratio die vier keer hoger was (4,0% voor België op 23 september, voor Brussel zelfs 8,2%; tegen 0,85% over de periode midden mei – eind juni voor het land). Ook het feit dat de verspreiding zich over het hele grondgebied voordoet vergemakkelijkt het terug indammen niet.

Dat het snel gaat zien we in de meest recente weekcijfers: 3618 bevestigde gevallen van 30 augustus tot en met 5 september, 6012 gevallen voor de week van 6 tot en met 12 september, en dan niet minder dan 9618 gevallen van 13 tot 19 september. Eind augustus gingen we dus over de symbolische grens van 500 nieuw bevestigde gevallen per dag, nu zitten we al ver boven de 1500 en gaan we in de richting van 2000. Ligt dit aan meer testen?

Meer testen en/of meer gevallen?

In de week van 6 tot 12 september werden 199.254 testen uitgevoerd, waarvan 5850 positief, dus met een positiviteitsratio van 2,936%. In de week van 13 tot 19 september werden 247.477 testen uitgevoerd, waarvan 9792 positief, dus met een positiviteitsratio van 3,957%. Mocht slechts het aantal testen toegenomen zijn, maar niet de positiviteit, dan hadden we slechts 7266 positieve testen gezien de jongste week – de toename van 3942 gevallen splitst dus in 1416 gevallen ter wille van meer testen (35.9%) en 2526 ter wille van toename in positiviteit (64.1%), dus toename van nieuwe infecties. Het aantal infecties stijgt dus relatief sneller dan dat het aantal testen stijgt. Daarbij komt dat de contact tracing meer mensen moet opvolgen, er meer mensen zijn met symptomen die zich aandienen, enz.

Naast de terugkeer van reizigers, de heropening van de scholen, komt daar ook nog de opening van de universiteiten bij. Het wordt buiten ook kouder (dus we kruipen met z’n allen meer binnen)… Het risico is niet gering. Als we ervoor kiezen om de viruscirculatie te verminderen, is het gevolg dat we geen maatregelen versoepelen, maar eerder overwegen tot waar we ze willen aanscherpen en hoelang we ze willen handhaven om te vermijden dat het systeem – testcapaciteit, tracing, eerstelijn, ziekenhuis capaciteit – overbelast geraakt en er een vicieuze cirkel ontstaat.

Inderdaad, als de cijfers exponentieel stijgen is het onmogelijk om de defensielijnen te blijven opschalen; deze opschaling zal plafonneren. We zien vandaag dat de eerstelijnszorg aan de maximumcapaciteit zit, en dus zeer snel de rol zal moeten lossen. Daarbij komt dat er geen zomerrust was, en dat we nog niet eens aan de typische winterpiek zitten, al laat de monitoring van bovenste luchtweg infecties een piek zien die niet normaal is voor deze tijd van het jaar (https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/Influenza.aspx). Ook de contact tracing krijgt het moeilijk, en de testresultaten beginnen weerom langer en langer op zich te laten wachten, tot 2 en 3 dagen, wat wijst op het feit dat vooral de menselijke en operationele capaciteit bij het testen (afnemen en bepalen) verzadigd raakt. Eens de capaciteit van een of meer defensielijnen wordt overschreden, beginnen we blind te varen. Dit moeten we zien tegen de achtergrond van een oplopend aantal ziekenhuisopnames. In de laatste week van augustus waren er 103 opnames, de jongste week kwamen we uit op 315. Zowel voor hospitalisaties als voor nieuw bevestigde gevallen is het reproductiegetal ongeveer 1,3 (https://covid-19.sciensano.be/nl/covid-19-epidemiologische-situatie).

Hoe meer het virus circuleert, en dat zal nog versnellen als we blindvaren, hoe moeilijker het is om de kwetsbare groepen, in het bijzonder de bewoners van woonzorgcentra, te beschermen. We zien inderdaad dat het aantal besmettingen bij de ouderen ook toeneemt, zoals we in volgende figuur zien.

Aantal besmettingen per week en per leeftijdsgroep

Duidelijk bij de 60-79 jarigen, maar ook wel bij de 80+ jarigen zien we een toename. Dat verklaart natuurlijk de toenemende hospitalisaties. Het aantal overlijdens volgt gelukkig nog niet. Jammer genoeg gebeurt dat wel zodra de circulatie verder toeneemt, zoals ook Spanje en Frankrijk ons leren. In de drie weken die beginnen op 30 augustus zien we in Frankrijk het aantal gevallen oplopen van 42.079 over 54.194 tot 65.346. Gedurende die zelfde drie weken waren er 90, 207 en 356 doden te betreuren. In Spanje werden er in die weken 59.703, 67.337 en 73.714 gevallen bevestigd, met voor het aantal overlijdens de cijfers 407, 329 en 748. Merk op dat de 14-daagse incidentie in Spanje 292 is en in Frankrijk 193 op 23 september; in België is de incidentie 136; dus het is helemaal niet onmogelijk dat, bij verder toenemende incidentie, ook hier het aantal doden zal oplopen.

De ratio overlijdens/bevestigde gevallen is gedaald tegenover de periode maart-april, maar is niet verdwenen. We volgen de epidemie veel beter op en de gemiddelde leeftijd bij besmettingen is gedaald – maar loopt nu weer op. Dit komt door de aard van progressieve contactpatronen tussen generaties, die in wetenschappelijke studies worden gedemonstreerd, en door het dempend effect van de kans op transmissie omdat de gemiddelde oudere zijn/haar contact- en hygienisch gedrag voorlopig beter aanpast dan de gemiddelde jongere (cfr Comix). Echter, eens het virus teveel circuleert in een bepaalde leeftijdsgroep, wordt het zeer moeilijk te vermijden dat een groot deel van die leeftijdsgroep uiteindelijk besmet geraakt.

België is geen eiland

Van groot belang is de vergelijking tussen België en de andere Europese landen: wat we ook denken over de ernst van de ziekte vandaag, het zijn niet wijzelf die “onze kleur” kiezen, maar onze Europese partners. Wanneer we dat met een economische bril bekijken, dan is de verandering naar rode of zelfs oranje zone voor België economisch heel schadelijk. In dat verband is het feit dat Duitsland, voorzitter van de Europese Unie gedurende de laatste helft van 2020, geen Europese topvergaderingen wil organiseren in Brussel omdat het een rode zone is, een duidelijk alarmsignaal. Het toont aan dat het loont om proportionele maatregelen te behouden, mede in het belang van onder meer de evenementensector en de horeca. Het is de viruscirculatie en vooral het daaraan gekoppeld verlies van vertrouwen die de economie schade toebrengt, veel meer dan de huidige maatregelen, die trouwens veel lichter zijn dan tijdens de lockdown van maart-april. Dit wordt op uitstekende wijze aangetoond in de artikels van Geert Peersman en Paul De Grauwe, gepubliceerd respectievelijk in De Standaard op 1 september en De Morgen op 15 september.

Op het ogenblik dat we evolueren naar een meer “structurele” fase in de epidemie is het van kapitaal belang om zeer duidelijk ons doel te definiëren in het licht van de Europese criteria, en ons te richten op het vermijden van een rode of oranje inkleuring. Hierbij moeten we voor ogen houden dat de besmettingsniveaus die de kleurcodes afbakenen kunnen evolueren in functie van ons vermogen om COVID-19 te behandelen. De drempelwaarden moeten niet in steen gebeiteld zijn, maar kunnen op basis van voortschrijdend inzicht bijgesteld worden.

Die ambitie maken we momenteel niet waar, en het snel toenemend aantal besmettingen zal ons vlug leiden naar de top 5 van de slechtste leerlingen in de incidentie-klas. Bovendien, net zoals al gebeurde in Spanje en Frankrijk, stijgt het aantal hospitalisaties op een niet te ontkennen manier.

Daar tegenover staat dat Duitsland op 23 september een incidentie van 26 noteert (cijfers ECDC, en dagelijkse rapporten van Sciensano), naast 116 voor België. Hoe deed en doet Duitsland dat ? De maatregelen zijn niet zo heel anders dan bij ons, maar werden snel ingevoerd: mondmaskers op openbaar vervoer, in de horeca, en in winkels zijn verplicht vanaf eind april – ook voor kinderen vanaf 6 jaar. De cultuur maakt dat maatregelen goed worden opgevolgd. De kanselier communiceert regelmatig, duidelijk, met politiek gezag en ook nog eens met een wetenschappelijke achtergrond. Sinds het begin van de epidemie werkt testing, contact tracing, quarantaine en isolatie goed. Hiervoor worden zelfs studenten geneeskunde, militairen en speciaal opgeleide scouts ingezet. Via steekproeven wordt nagegaan of de zelfisolatie wel wordt opgevolgd. Capaciteit van testen, en ziekenhuiscapaciteit, is bijzonder groot. De Duitsers schatten dat de economie aan het einde van 2021 terug aan pre-corona niveaus zal zitten.

Wat nu?

Een ambitie definiëren en dan waarmaken vereist van de politieke leiders, zoals ze eind juli deden, dat ze een kader creëren om het aantal individuele nauwe contacten te beperken, in functie van maatschappelijke prioriteiten. Het is een zinvolle keuze om de scholen open te houden en de economie zo goed mogelijk te laten functioneren. Het gevolg is dat we ons zorgvuldig moeten houden aan de sociale afstand, maskerdracht, telewerken, afstandsleren in het hoger onderwijs, de beperkingen in horeca, op culturele en sportmanifestaties, en vooral ook de contacten in de persoonlijke levenssfeer. Dit alles dient vergezeld te worden van een motiverende en wervende communicatie en het uittekenen van een motiverend kader, waarvoor de expertgroep psychologie & corona al heel wat aanbevelingen formuleerde.

Inspanningen volhouden is belangrijk voor de bescherming van de volksgezondheid zowel als van de economie van het land (en dus van de sterkte van de publieke financiën en de sociale zekerheid) en de opvoeding van onze jeugd. Uiteraard lijden velen onder de maatregelen, op economisch, sociaal en psychologisch vlak. Maar de gemiddelde Belg lijdt er veel meer onder als de risicoperceptie stijgt door toenemende hospitalisaties, zoals blijkt uit onderstaande figuur gebaseerd op de Grote Coronastudie, en eraan gekoppeld, toenemende media aandacht en uiteindelijk ook de toenemende kans op verstrengde maatregelen.

Het juiste antwoord hierop is om adequate, doelgerichte steunmaatregelen te nemen, eerder dan het virus te laten circuleren. Dat laatste kan tot een nieuwe algemene lockdown leiden.

Samengevat, in juni waren we als experten bezorgd over het “plateau” van 85 gevallen per dag. Eind augustus kwamen we eventjes op een plateau van ongeveer 400, daarna zijn we zeer snel terug beginnen stijgen. Tegelijk weten we van de eerste golf en van de heropflakkering in juli, dat we “het kunnen”: de curve terug afbuigen. Het was een zeer zware ingreep in maart-april, maar al veel gerichter in de zomer, met gedifferentieerde maatregelen in Antwerpen-stad en omgeving, de rest van de provincie Antwerpen, en de rest van het land.

Waar we voor pleiten is dat er een duidelijk doel wordt gesteld, niet enkel “de curve ombuigen en dan zien we wel…” want dat leidt tot een ongeoorloofd snel versoepelen, maar eerder een niveau van circulatie dat we haalbaar vinden en dat we rustig proberen te bereiken met niet te ingewikkelde, maar goed begrepen en gecommuniceerde maatregelen. We kunnen daarbij streven, bijvoorbeeld, naar een convergentie met Duitsland. Daarbij moeten we niet de circulatie op een plateau handhaven, maar eerder bijvoorbeeld het reproductiegetal op Rt=0,8 handhaven. Studie van de voornaamste bronnen van transmissie leert ons dat we in de sociale sfeer onze contacten moeten “beveiligen”: we mogen behoorlijk wat contacten hebben, maar op een veilige manier (bijv. op afstand, met masker, buiten). De nauwere contacten dienen we te beperken. Daarbij mogen we maatschappelijke doelen prioritair stellen, zoals de scholen zo goed mogelijk open houden, de gezondheidszorg zo goed mogelijk laten functioneren (wat momenteel niet meer lukt in de eerste lijn), de ouderen beschermen, zoveel mogelijk economische sectoren zo goed mogelijk laten functioneren en de andere stevig ondersteunen. Als teveel en te nauwe informele sociale contacten een risico zijn, dan moeten we een deel van ons leven zorgvuldig organiseren – en daar kan de cultuur- en evenementensector een belangrijke rol spelen. Naast het aanbod wat ze in normale tijden realiseren, zijn ze ook gewoon van stromen van mensen zeer efficiënt, veilig, en toch aangenaam te organiseren.

We moeten dus leren leven met de haalbare maatregelen die het virus onder controle houden.